2022年9月19日
経結膜的下眼瞼形成術に伴う眼瞼下垂様症状の改善-3
対象と方法-2
下眼瞼結膜面を広く展開するため、Fig-1の如く下眼瞼腱板遠位端及び下眼瞼結膜面遠位端双方の中心部に7-0ナイロン糸をかけ、この糸をペアン鉗子で支持し、閉眼させた上でこれらの糸を眼瞼上下方向に牽引固定した。また上眼瞼睫毛が長い場合や、睫毛にエクステンションと呼ばれる人工睫毛を装着している場合は、３Mテープにて睫毛等を反転固定した。
結膜面の進入は、バイポーラーにて表面毛細血管を凝固させてから、高周波（ラジオ波）数（エレマン社製造）単極針メスを用いて行った。その際、眼球は写真の如く、眼球結膜遠位部にかけた糸で、同部位を上瞼に覆い被せ、手術操作始終、確実に保護されていることを確認した。
高周波数メスによる進入は、下眼瞼腱板縁の内側遠位端から約5mmの位置で、内側から外側に向かって水平方向に10mmほど切開した。 助手に筋鉤で眼輪筋を含んだ皮下組織及び皮膚を上方に温存しながらFig-2の如く、隔膜前方眼窩骨下縁に向かって剥離を進めた。
眼窩隔膜を内側から外側まで露出させた後、眼球に軽度圧迫を加え、上方に突出する下眼窩脂肪部位を、眼窩隔膜を含めてペアン鉗子で把持し、剥離剪刀にて切除した後、その遠位端をバイポーラにて焼灼凝固した。この操作を丁寧に繰り返しながら、少量ずつ余剰下眼窩脂肪を摘出しながら、下眼瞼の平坦化を図った。
眼窩隔膜から起始し、下眼窩脂肪内を水平外側方向に走行して眼窩底外側に停止するLockwood靱帯は、下眼瞼脂肪中央部と外側部を区別する指標とした。外側下眼瞼脂肪が顕著に発達している症例では、Lockwood靱帯の眼窩底外側接合部を高周波数メスで解離し、同靱帯による外側眼窩脂肪の強固な固定を弛緩させた。
内側下眼窩脂肪の同定は、他部位の眼窩脂肪より白色調が強いので容易に同定された。中央部と外側下眼窩脂肪は、ほぼ同一組織から構成され、色素による同定は困難であったが、Lockwood靱帯より内側にある部位を中央部、それより外側にある下眼窩脂肪を外側部と同定した。
Lockwood靱帯の解離後、自由度の増した外側眼窩脂肪の突出部位を同定し、同部位を適切に除去した。自由度のある余剰下眼窩脂肪の同定は、鉗子でこれらの脂肪を把持した上で上方に引き上げ、下眼窩脂肪可動部位を適切に除去し、同部位の消失を確認した。
この時点で眼窩隔膜はほぼ除去されたが、眼窩隔膜の眼窩底下縁（Orbital Arcus)接合部を内側から外側まで解離することで、下眼窩脂肪から眼輪筋を含む皮下組織を切り離し、皮膚の自由度を獲得した。
これらの操作終了時、再度筋鉤を眼窩骨底部にかけ残存した下眼窩脂肪を左右上下一塊に確保しながら、完全止血を確認した。尚、止血操作は下眼窩脂肪のみならず、眼窩骨底内部から下眼窩脂肪に伸びる血管枝を骨上においても確実に行った。
次に下眼瞼結膜にかけたナイロン糸を外し、同部位粘膜の止血を行った。抗生物質含有点眼薬を差した後、反転させていた下瞼を元に戻し、下眼瞼結膜近位端と遠位端を合わせて治療を終了した。
治療直後から枕を高くしたリクライニング姿勢にて眼部をアイスノンで冷やしながら、 鎮静剤からの覚醒と局所麻酔の効果減衰を待つため、約 1時間ほど安静休養させた。1時間後、呼びかけへの反応にて鎮静剤の覚醒を確認した。鎮静剤から覚醒が不十分な症例では、自立歩行が可能となるまで、さらに休養させた。
その後、下眼瞼組織の局所麻酔剤の減弱は、正常な開眼と眼球運動にて確認した。治療1時間後では、依然局所麻酔効果が持続しており、局所麻酔の外眼筋への影響で複視を訴えたり、複視が原因で自立歩行困難な場合はさらに休息させた。
帰宅を急ぐ患者さんは、複視による帰宅時の弊害を解消させるため、局所麻酔効果が完全に消失するまで眼帯装用にて帰宅させた。治療結果の判定は治療１ヶ月後に経過診察に来院させ、治療前と同条件で写真撮影を行い、比較検討した。