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医療で欠かせないのは最新(アップデートされた)知見に敏感になること、さらにその知識を獲得しつつ、それに基づいた揺るぎない技術を獲得・維持し、患者さんたちにそれらを安定提供することだが、そういった安全安心な医療行為を行う大前提として不可欠なのが患者さんとのコミュニケーション能力であり、その能力は患者さんたちとのカウンセリング時に真っ先に問われることとなる。

医療行為で真っ先に行う患者さんとのカウンセリングは、従事する診療科が何であろうと不可欠で、例えば手術主体に行う外科分野でもカウンセリングはことのほか重要で、何故なら患者さんたちはいきなり手術決断するのでなく、担当医・手術執刀医との入念なカウンセリングがその決断へのファースト・ステップとなからだ。

従って医学生が卒業したての研修医たちが、真っ先に学ぶのが先輩医師たちの行う外来診療(カウンセリング)や入院患者さんの回診見学で、その際先輩医師たちがどのように患者さんと良好なコミュニケーションを図るかを学び、来たるべきときは自分たちが実践出来る能力を獲得せねばならなかった。

この先輩たちのカウンセリング見学から当時僕が見逃さなかったのは、名医、もしくは人気医師たちは皆決して上から目線を持つことなく同じ人としての平等目線を維持し、フレンドリー(気さく)気さくに接することで、患者さんがオープンとなりはすい人間関係を初対面時に構築する姿だった。

逆に”反面教師”との言葉があるように、患者さんからあまり人気のない医師たちのカウンセリング風景からも学んだことは多く、そういった医師たちはカルテやパソコンばかりのぞき込んでいて患者さんとあまり目を合わせようしなかったが、その行為は医師ー患者間というよりもどんな人間関係に最低限必要なコミュニケーション・マナーを欠いており、その結果、その関係には近づきようのない一定距離が形成され適正診療を妨げていたのだ。。

もっと言うと、こういったコミュニケーション上の距離は医師-患者間の信頼関係の構築を阻害し、そうなると患者さんは殻に閉じこもってしまいがちで、医師はその後の医療行為に必要な患者情報を引き出せなくなるため、例えばそれが外科分野の手術必要な患者だったとすると、たとえそれが重要手術であってもそれに二の足を踏んでしまう恐れが生じるはずだ。

このように良好な人間関係構築の基本となるコミュニケーション能力だが、医師の場合上述の如く、医師-患者間という立場上不平等になりはすい社会的関係や、そもそも医師は一般的に若年層時代から英才教育を受ける悪影響のせいか、一般常識レベルでのコミュニケーション能力が一般人より劣る傾向が否めない。。

だが、往々にして我々は自分がいったいどのような人間なのか意外にも知り得ず、特に社会的立場が高いとされる医師たちはその分プライドも高く、自分たちのコミュニケーション能力に疑いを持どころかその瑕疵を誰も指摘しないので、童話”裸の王様”にあるように、自分だけ気付かずにコミュニケーション能力を欠いたままの医師に成り果てることも少なくないだろう。

今回は、診療科に関わらず医療分野で基本中の基本になるのがカウンセリング(コミュニケーション)能力で、そもそもこの能力は医療に限らずまっとうな社会人に必要不可欠な能力でもるし、意外にも医師たちにその能力が不足する場合が少なくないので、我々医師はその重要性を再認識すべき必要があると述べたが、次回は僕の従事する(美容・形成)外科医療を例に挙げながら、各論的にその能力の重要性についてさらに考察を深めたい。

フェイスリフト概要は、ホームページのフェイスケア欄、フェイスリフトを参照してください。
下記載はその中のミニフェイスリフト手術の具体例です。
 

1.青いマーカで示されたヘアーライン内から耳前縁へ延びる"くの字"がこのフェイスリフトの皮膚切開ラインである。頬部へかけた円状のデザインは皮膚剥離範囲、その中にある斜め直線上の矢印は皮膚挙上方向を示している。皮膚切開線上には1.0%キシロカイン局所麻酔剤を注入する。

 
2.皮膚剥離部には0.2~0.25%キシロカイン局所麻酔剤を均一に注入することで皮下脂肪組織を膨らませる。この局所麻酔注入法はチュメセンス法と呼ばれ、剥離面の同定及び剥離を容易にする。
 
3.耳前縁上部に11番メスで小さな進入口を作る。進入口から皮下脂肪層へ直径2mmの脂肪吸引用カニューレを挿入し、青マーカーで示された範囲で皮下脂肪層剥離及び脂肪吸引を行う。
 
4.皮下脂肪層での剥離・脂肪吸引は上方向から尾側へと扇状に行うが、その際カニューレは常に皮下脂肪層に平行に挿入することを念頭に置き、決して深部筋層に到達しないよう十分に注意して行う。
 
5.皮下脂肪層での剥離・脂肪吸引終了後に、カニューラ進入口部位から皮膚切開を行う。同部位には浅側頭静脈が縦走するので、切開創は最初出来るだけ浅く行い、確実な止血操作を行いながら、少しずつ切開創を広げる。
 
6.まずピンセットで皮膚切開創近位端を把持しながら、鈍先端の剥離鋏にて皮下脂肪層剥離を行う。剥離層がSMAS上層であることを確認し、二爪鉤で皮膚を把持しながら剥離範囲を広げる。
 
7.長径鋏を皮膚上に置き、先端到達点位置を確認する。次にこの鋏を皮下層に挿入し、先ほど皮膚上の確認位置まで剥離が到達したことを確認する。
 
8.筋鉤で剥離された皮下層内引き上げ、肉眼で出血点の有無を確認する。出血点があれば、バイポーラー鉗子で確実に止血する。また皮下層内確認の際、残存した靱帯組織も肉眼下で丁寧に剥離する。
 
9.3-0PDS糸をSMAS前上方にかけ、皮膚にデザインされた斜め上方向に牽引・縫縮する。同様操作をSMAS後下方にも随時行う。この縫縮操作はSMASの緩みが完全に消失するまで下方から上方に向けて段階的に行う。
 
10.Kocher鉗子で皮膚上にデザインされた斜め上方向に皮膚を牽引する。その際ピンセットを用いて皮膚を切開線上で折り返し、余剰皮膚切除幅を決定する。
 
 
11.余剰皮膚切除幅が決定したらマーカーで切除幅をデザインし、鋏でその幅の皮膚切開を行う。
 
12.この余剰皮膚に加えた縦方向切開線と先の皮膚切開線の交差部位に3-0黒ナイロン糸でステイスーチャーを加える。この操作により、皮膚挙上を得るための余剰皮膚切除幅が正確に決定される。
 
13.マーカで余剰皮膚切開線のデザインを引き、そのライン上で皮膚切除を行う。
 
14.ステイスーチャーを挟んで左右で同様の操作を行うが、余剰皮膚切除面の止血操作も確実に行う。
 
15.皮膚縫合は5-0PDS糸での皮下縫合と6-0黒ナイロン糸による皮膚縫合の2層縫合を行う。本操作の如く、皮下層内で確実な止血操作を行えばドレーン設置は必ずしも必要ではない。但し患者にはガーメントによる圧迫固定を24時間行うよう義務づけた上で、翌日必ず来院させ血腫の有無を確認するのを怠ってはならない。

銀座CUVOクリニックフェイスリフト治療について

現在私は眼窩形成外科のテキストブックを作成中である。目の下のたるみ治療を希望される方の参考にその内容の一部を抜粋する。

下記抜粋は目の下のたるみ手術の術中連続写真に解説を加えたものである。

目の下のたるみ治療について

 
1. 7-0黒ナイロンで右下眼瞼瞼板下端粘膜に糸をかけ、同部位を反転させる。上眼瞼眉毛が長い場合や、いわゆる"エクステンション(睫毛)"をしている場合は手技の邪魔になるため3Mテープで"エクステンション(睫毛)"を上反転固定し、術野を確保する。27~30ゲージ針にて下眼瞼皮下に3~6mlの局所麻酔(1%キシロカイン、アドレナリン10万倍)を注入する。

 

 

2.右下眼瞼下端(Fornix、円蓋部)に7-0黒ナイロンをかけ、術野を最大限に確保する。

 

 

3.同部位に高周波数(ラジオ波)電極針(エレマン社製)で進入する。下眼瞼瞼板を筋鉤(Retractor)で把持しながら綿棒で隔膜(Septum)を下に圧排し、前隔壁を下位に残しながら展開する(隔壁前アプローチ)。

 

 

4.隔壁直下の下眼窩脂肪内側部と中央部をピンセットで把持しながら広げ、その範囲と過剰脂肪量を予測する。

 

 

5.隔壁を切除すると余剰下眼窩脂肪が自然に逸脱する。この自然に逸脱した下眼窩余剰脂肪が目の下のたるみ(Baggy eyelid)の原因である。

 

 

6.下眼窩脂肪内側部位をピンセットで把持しながらが上方に引き出しながら、切除範囲を同定する。

 

7.同定された余剰下眼窩脂肪をペアン鉗子にて把持する。把持方向は下眼窩脂肪に対して確実に垂直であることに留意する。垂直に把持出来れば、左右均等に除去出来るので、凹み等などこの治療に伴うトラブルを回避出来る。

 

 

8.ペアン鉗子で把持した余剰下眼窩脂肪内側部と中央部を鑷子で切除する。

 

9.バイポーラー鉗子にて切除部位を確実に焼灼、止血する。

 

 

 

10.切除された右下眼窩脂肪内側、中央部の一部。

 

11.同様に下眼窩脂肪外側部を同定した上で上方に引き出し、ペアン鉗子にて把持し、切除する。

 

 

12.下眼窩脂肪外側部の切除後、再び内側部を展開し、左右上下のバランスを考慮しながら、余剰部位を少量ずつ丁寧に除去(トリミング)する。

 

13.トリミング終了後筋鉤で下眼窩を左右尾側方向に展開すると、余剰下眼窩脂肪が切除され平坦化されている。余剰下眼窩脂肪除去は同脂肪位置が下眼窩縁(Arcus Marginalis)と同じ高さになるよう調節すると、立位で下眼窩直下の頬骨面と同位置となり凹みが確実に回避される。

 

14.下眼窩外側深部は眼窩底から下眼窩脂肪に侵入する動静脈があり、下眼窩脂肪を引き出す際に裂傷を来たし、治療後に予想外の内出血を伴うことがある。治療を終える前に綿棒等で残存下眼窩脂肪を下方に圧排しながら、眼窩底部から下眼窩脂肪に侵入する動静脈からの出血の有無を確認する。出血がある場合はバイポーラー鉗子にて確実に止血する。

 

15.摘出された余剰下眼窩脂肪内側、中央、外側部。

 

16.治療終了前に下眼瞼粘膜進入部位毛細血管断端部をバイポーラー鉗子で止血する。

 

 

17.治療直後の反転していた下眼瞼を戻し、外表面を確認する。下眼瞼睫毛直下の眼輪筋部がやや膨隆しているが、これは局所麻酔薬による腫れによるもので、この膨隆は比較的すみやかに解消される。眼窩内皮膚表面は、局所麻酔薬に含まれた血管収縮剤の効果で皮膚毛細血管が収縮し白味を帯びている。この白色変化は治療後1~2時間程度で局所麻酔薬の効果の消退とともに回復する。また皮膚表面につけられた青色マーカーは、下眼窩脂肪内側・中央境界部と外側部のおおよその位置を示すものである。下眼窩脂肪内側・中央境界部は眼裂の中央とほぼ一致する。

 

 

 

 

対象と方法-2

下眼瞼結膜面を広く展開するため、Fig-1の如く下眼瞼腱板遠位端及び下眼瞼結膜面遠位端双方の中心部に7-0ナイロン糸をかけ、この糸をペアン鉗子で支持し、閉眼させた上でこれらの糸を眼瞼上下方向に牽引固定した。また上眼瞼睫毛が長い場合や、睫毛にエクステンションと呼ばれる人工睫毛を装着している場合は、3Mテープにて睫毛等を反転固定した。

 

Fig-1

DSC03498_1

 

 

 

結膜面の進入は、バイポーラーにて表面毛細血管を凝固させてから、高周波(ラジオ波)数(エレマン社製造)単極針メスを用いて行った。その際、眼球は写真の如く、眼球結膜遠位部にかけた糸で、同部位を上瞼に覆い被せ、手術操作始終、確実に保護されていることを確認した。

 

高周波数メスによる進入は、下眼瞼腱板縁の内側遠位端から約5mmの位置で、内側から外側に向かって水平方向に10mmほど切開した。 助手に筋鉤で眼輪筋を含んだ皮下組織及び皮膚を上方に温存しながらFig-2の如く、隔膜前方眼窩骨下縁に向かって剥離を進めた。

 

眼窩隔膜を内側から外側まで露出させた後、眼球に軽度圧迫を加え、上方に突出する下眼窩脂肪部位を、眼窩隔膜を含めてペアン鉗子で把持し、剥離剪刀にて切除した後、その遠位端をバイポーラにて焼灼凝固した。この操作を丁寧に繰り返しながら、少量ずつ余剰下眼窩脂肪を摘出しながら、下眼瞼の平坦化を図った。

 

眼窩隔膜から起始し、下眼窩脂肪内を水平外側方向に走行して眼窩底外側に停止するLockwood靱帯は、下眼瞼脂肪中央部と外側部を区別する指標とした。外側下眼瞼脂肪が顕著に発達している症例では、Lockwood靱帯の眼窩底外側接合部を高周波数メスで解離し、同靱帯による外側眼窩脂肪の強固な固定を弛緩させた。

 

内側下眼窩脂肪の同定は、他部位の眼窩脂肪より白色調が強いので容易に同定された。中央部と外側下眼窩脂肪は、ほぼ同一組織から構成され、色素による同定は困難であったが、Lockwood靱帯より内側にある部位を中央部、それより外側にある下眼窩脂肪を外側部と同定した。

 

Lockwood靱帯の解離後、自由度の増した外側眼窩脂肪の突出部位を同定し、同部位を適切に除去した。自由度のある余剰下眼窩脂肪の同定は、鉗子でこれらの脂肪を把持した上で上方に引き上げ、下眼窩脂肪可動部位を適切に除去し、同部位の消失を確認した。

 

この時点で眼窩隔膜はほぼ除去されたが、眼窩隔膜の眼窩底下縁(Orbital Arcus)接合部を内側から外側まで解離することで、下眼窩脂肪から眼輪筋を含む皮下組織を切り離し、皮膚の自由度を獲得した。

 

これらの操作終了時、再度筋鉤を眼窩骨底部にかけ残存した下眼窩脂肪を左右上下一塊に確保しながら、完全止血を確認した。尚、止血操作は下眼窩脂肪のみならず、眼窩骨底内部から下眼窩脂肪に伸びる血管枝を骨上においても確実に行った。

 

次に下眼瞼結膜にかけたナイロン糸を外し、同部位粘膜の止血を行った。抗生物質含有点眼薬を差した後、反転させていた下瞼を元に戻し、下眼瞼結膜近位端と遠位端を合わせて治療を終了した。

 

治療直後から枕を高くしたリクライニング姿勢にて眼部をアイスノンで冷やしながら、 鎮静剤からの覚醒と局所麻酔の効果減衰を待つため、約 1時間ほど安静休養させた。1時間後、呼びかけへの反応にて鎮静剤の覚醒を確認した。鎮静剤から覚醒が不十分な症例では、自立歩行が可能となるまで、さらに休養させた。

 

その後、下眼瞼組織の局所麻酔剤の減弱は、正常な開眼と眼球運動にて確認した。治療1時間後では、依然局所麻酔効果が持続しており、局所麻酔の外眼筋への影響で複視を訴えたり、複視が原因で自立歩行困難な場合はさらに休息させた。

 

帰宅を急ぐ患者さんは、複視による帰宅時の弊害を解消させるため、局所麻酔効果が完全に消失するまで眼帯装用にて帰宅させた。治療結果の判定は治療1ヶ月後に経過診察に来院させ、治療前と同条件で写真撮影を行い、比較検討した。

 

銀座CUVOクリニック目の下のたるみ治療詳細

銀座CUVOクリニック目の下のくま治療詳細

Qー1:結膜アプローチのくま、たるみ治療(下眼瞼形成術)と、皮膚切開法による従来の治療法の違いは何ですか? A:以下にそれぞれの治療法のメリット、デメリットを簡単にまとめます。 経結膜法(CUVO法)                         皮膚切開法 メリット 傷跡が残らない              しわも完全に解消できる 早期回復 自然な出来上がり 経結膜法(CUVOの方法)                       皮膚切開法 デメリット 治療後スキンケアが必要な場合あり     傷跡が残る 回復まで長い 外反(あかんべー)の危険性 眼輪筋(涙袋)消失の可能性 このように、目の裏から行う目の下のクマ(くま)、たるみ治療のほうが、一般的に言うと優れた治療であることがわかります。 Qー2:では何故目の裏からの目の下のクマ(くま)、たるみ治療は、切開法に伴うさまざまなリスクを回避できるのですか? A:皮膚切開法を行うと、皮膚表面から切開を行います。下の図ー1の如く、皮膚から切開を行うと、まず皮膚を切開します。皮膚の下には眼輪筋(いわゆる"涙袋")が存在します。眼輪筋(いわゆる"涙袋")は目を閉じる筋肉ですが、そればかりではなく、目の表情をつくる大切な表情筋でもあります。皮膚切開法ではこの大切な眼輪筋を切開しなければなりませ。この眼輪筋の中には血管やこの眼輪筋を動かす顔面神経末梢枝が存在します。皮膚切開法では眼輪筋のみならず、こういった神経枝まで切断することになるので、眼輪筋機能が損なわれる可能性があります。 図ー1fig-1 blepahlo approach 眼輪筋機能が損なわれると、涙袋が平坦化し、無表情となります。そこに過剰皮膚切除等が加わると、最悪の場合、下の図ー2のように下眼瞼外反(いわゆる"あかんべー")となる危険性があります。このように皮膚切開法による下眼瞼形成術はさまざまなリスクを伴うので、できれば回避するべきです。 万一この治療法を用いる場合は、上記のリスクを回避する能力を備えたこの治療の熟練医師が行うべきでしょう。fig-3 blephalo approach 現在、米国をはじめとする美容先進国では、皮膚切開法による下眼瞼形成術に伴う眼輪筋損傷をいかに回避するかがトピックスとなっています。 経結膜法(CUVO法)では下の図ー3のように粘膜面から直接的、目の下のクマ(くま)、たるみの原因、つまり、突出した脂肪組織構造にアプローチします。このアプローチは皮膚切開をしないのみならず、皮膚切開法における大きな問題点である眼輪筋損傷や、眼輪筋を動かす神経損傷等が一切生じません。 これ経結膜法(CUVO法)の最も優れた点であり、眼輪筋機能を一切損なわないため、自然な治療結果が得られます。 図ー3fig-2 blephalo approach Q−3:経結膜法(CUVO法)が安全性に優れた方法であることはわかりました。しかし、皮膚切開を行わないと、余った皮膚がたるむことはないのでしょうか? A:当クリニックでは2008年1月〜12月の1年間で総計1044名(男性103名、女性936名)の下眼瞼形成術を行いました。その平均年齢は約43歳(19歳〜80歳)でした。 その内訳は1040名を経結膜法(CUVO法)で治療を行い、4名を切開法で行いました。つまり、切開法を用いなければならなかった症例は全体の中で、たったの0.3%に過ぎませんでした。しかも、平均年齢43歳はこれまで皮膚切開法の適応となる年齢であったにもかかわらず、ほとんどの症例で皮膚切開は必要ありませんでした。この事実から証明されるように、皮膚切開法を用いる下眼瞼形成術はほとんどの場合、必要ではありませんでした。 その理由は皮膚は収縮性に富んだ組織です。ですから、われわれは万が一体重が半減したとしても皮膚が余ることはありません。また、妊婦さんが赤ちゃん(約3.5キロ)を生んでも、通常の場合、皮膚は余ることなく収縮します。目の下のクマ(くま)、たるみの原因である過剰脂肪組織除去量は約3グラム程度です。この程度の量を除去しても、余剰皮膚が発生することはほとんどありません。この皮膚の優れた能力を生かすために、皮膚が縮みやすいように皮下組織を調整すると、余剰皮膚が発生することがないため、皮膚切開を行う必要がないのです。 特に、目の下の皮膚は過剰に皮膚切除を行いますと、下眼瞼外反(あかんべー)が発生するため、皮膚切除量は可能な限り控えめに行いす。皮膚切除量を決めるには両目を上転させ、口を大きく開けた状態で皮膚に最大限緊張を与えた上で、デザインします。このようにデザインすると、通常の場合、皮膚切除量はせいぜい1~2ミリ程度です。 たったの1~2ミリ程度の皮膚を切除するために皮膚切開法を用いるのはあまり意味がありません。そこで、米国をはじめとする先進的な美容外科医たちは皮膚切開を行わずに、経結膜法による目の下のクマ(くま)、たるみ治療を行うようになりました。 もし、皮膚に引き締めが必要な場合は、スキンケアによってそれをもたらします。当クリニックではこの考え方に基づいて目の下のクマ(くま)、たるみ治療を行っています。



銀座CUVOクリニック目の下のたるみ治療

銀座CUVOクリニック目の下のくま治療

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